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处方药在部分网上药店可以随意买 公益诉讼督促加强网售处方药监管******

　　处方药在部分网上药店可以随意买

　　北京铁检院：公益诉讼督促加强网售处方药监管

　　远程诊疗、网上开方、送药上门……随着互联网医疗的蓬勃发展，网上药店让消费者足不出户就能快速获取药物。然而，由此带来的药品误用、滥用、过量服用事件也时常发生。药品安全非同儿戏，网上用药安全该如何保障？近日，最高人民检察院发布了一批药品安全公益诉讼典型案例。其中，北京铁路运输检察院(下称北京铁检院)办理的督促整治网络平台药店违法销售处方药行政公益诉讼案对保障用药安全问题进行了一系列探索。

　　调查发现，网上药店销售处方药存在诸多问题

　　“网上药店无处方销售处方药”“轻轻松松能买到12周以上用量的处方药”“药师审核形同虚设”“处方上没有执业药师的签字”……2021年7月，北京铁检院检察官在履职中发现网售处方药存在诸多不规范现象。同时，最高检也向北京铁检院交办了相关线索。

　　处方药规范经营是国家药品重点管理事项，我国多部法律法规对处方药的销售作出了明确规定。2019年修订的药品管理法明确了药品经营线上线下相同标准、一体监管的原则。药品零售企业从事药品经营活动，应当有依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员负责本企业的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。2021年8月，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室发布的《关于印发长期处方管理规范(试行)的通知》中指出，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。

　　“通过查阅相关法律法规，我们发现网上药店违法销售处方药可能会给群众用药安全带来隐患，损害社会公共利益。因此，我们决定立案调查，针对网上药店违法违规销售处方药可能涉及的药品安全领域问题开展专项监督，对北京市范围内的药品网络零售企业销售处方药的情况进行排查。”北京铁检院检察官康辉介绍说。

　　2021年9月，该院公益诉讼检察部门将在京注册网络平台的药店及京外注册网络平台在京注册的药店作为调查重点，通过大数据筛查、人工复核、梳理分析等方式，全面了解网上处方药的销售情况。调查结果显示，3家网络平台(其中包括2家在京注册网络平台)上有28家药店存在执业药师未依法履行电子处方审核责任的情况，共涉及北京市的5个区。具体问题包括：部分网络平台药店在接收线上购药订单后，执业药师未按照相关规定对电子处方进行审核就进入了线下配送环节，存在配送超过用量的处方药、执业药师未在处方上签名等违法行为。

　　检察建议引发“整治风暴”

　　执业药师的审核是网售处方药的最后一关，关乎消费者能否吃准药、吃对药，绝不能形同虚设。为此，2021年9月，北京铁检院分别与市区两级药品监管部门就网售处方药的监管权责划分问题进行座谈，就网售处方药监管现状、网上药店日常经营、药师审核义务等进行深入沟通。

　　随后，北京铁检院分别向5个区的药品监管部门制发了诉前检察建议，督促行政机关对相关违法行为进行查处，对网络平台药店执业药师履行电子处方审核职责加强监管。

　　收到检察建议后，药品监管部门高度重视，开展了一系列有针对性的工作：通过对辖区涉案网络平台药店进行约谈及现场检查，对存在执业药师未对电子处方进行审核调配问题的网络药店作出行政处罚决定，责令限期整改；开展网络销售处方药专项监管执法工作，对辖区网售处方药的药店进行延伸检查、全面排查，对排查中发现的违法行为进行处理；逐一约谈重点关注的网络平台药店，结合相关法律规范对药店的具体经营进行规范指导；推动网络平台药店在电子处方服务方面建章立制，并定期发布工作专刊，组织学习交流。

　　溯源治理推动平台企业加快技术更新

　　办案中，承办检察官还发现，在部分备案的纸质处方上有执业药师签字，可电子处方上却没有。这种现象是因为药师的疏忽，还是技术的迟滞？

　　“据药品监督管理部门反映，相关互联网平台操作系统不完善，造成药师在诊疗系统中使用不便。”康辉介绍，《处方管理办法》规定，药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。由此可见，电子处方也应当符合上述要求。

　　为推动溯源治理，承办检察官分别与涉案的3家网络平台进行座谈，建议平台进一步完善相关机制，加快技术更新，为执业药师审核电子处方提供便利条件，推动平台销售处方药规范化发展。随后，相关平台对系统进行了优化升级，不仅解决了药师签名上传失败的问题，还可以对处方开具的药量进行监测。对于医师、药师超用量开药等行为，系统可以自动提醒，并限制超过用量的处方开具权限。平台企业还研发了辅助监控系统，帮助网上药店开展相关审核事项。

　　据悉，2022年12月1日，国家市场监督管理总局发布的《药品网络销售监督管理办法》正式施行，明确规定药品网络零售企业应当建立在线药学服务制度，由依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员开展处方审核调配、指导合理用药等工作；同时明确第三方平台应当加强检查，对平台上药店的药品信息展示、处方审核、药品销售和配送等行为进行管理，督促其严格履行法定义务。“管理办法与我们之前的办案思路不谋而合。我们也将持续关注药品网售合规问题，保障群众用药安全。”同时，康辉也提醒广大消费者，在线上选购药品时一定要遵循互联网医师的指导，看清药品名称、批准文号、有效期等，留心执业药师对电子处方的审核意见，理性购药、科学用药，当好自己健康的第一责任人。

　　近日，该院检察官跟踪回访后发现，消费者在相关平台购药开具的电子处方已标有执业药师的审核签名，在开具的长期处方上标注了理由，相关药店也配备了线下执业药师。（检察日报 简洁　田慧娟）

治病与《三国演义》的情节推进——“听四大名著讲中医”******

　　中医药是中国传统文化的宝库，源远流长，博大精深。习近平总书记曾指出：“中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华民族的伟大创造和中国古代科学的瑰宝。”《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》中也说：“中医药学是中华民族的伟大创造，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙，为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献，对世界文明进步产生了积极影响。”中医具有独特的中国文化特色，它以阴阳五行为理论基础，以八纲辨证为指导思想，以望闻问切为诊治手段，以各种天然草药为治病材料，形成了理论体系完备、治疗科学合理、取材丰富、价廉物美的医疗特色，为中华民族的繁衍生息和身体健康作出了巨大的贡献。

　　自先秦两汉以来，中国历史上出现了许多著名的医学名家，如扁鹊、华佗、张仲景、皇甫谧、孙思邈等，他们悬壶济世，救死扶伤，成为中国历史上的杰出人物。宋代以来，许多文士也开始留心医学研究，将儒家兼济天下的理想和医生悬壶济世的精神进一步结合。著名政治家、文学家范仲淹曾说“不为良相，便为良医”，就是这种“儒医”精神的真实写照。

　　明清时期，受儒医文化的影响，许多文士在创作文学作品尤其是长篇小说的时候，经常会用到中医药知识，传播中医药文化，让作品的内涵更加丰富，充满中国文化的独特魅力。这在长篇小说“四大名著”中表现尤为突出。

　　明初《三国演义》在描写东汉末年至三国时期波澜壮阔的政治军事斗争的同时，还涉及许多中医内容，诸如中医学理论、外伤治疗、养生保健等，华佗“刮骨疗伤”的故事更是脍炙人口。《水浒传》也涉及了许多中医药知识，例如瘟病的治疗、刀剑外伤的治疗及中医美容的方法。明代中期的《西游记》虽然是一部神魔小说，但书中也描写了孙悟空治病救人的故事，充满着浓厚的中医药思想。《红楼梦》是清代“百科全书”式的长篇小说，书中不仅包含了丰富的中医药思想，而且通过延医诊病、养生保健等内容来塑造人物形象，推动故事情节发展，体现了作者深厚的医学素养和精湛的艺术技巧，不愧为中国古典小说的艺术高峰。

　　习近平总书记强调：“切实把中医药这一祖先留给我们的宝贵财富继承好、发展好、利用好。”我国的中医药文化不但底蕴深厚，而且富有生命力，尤其是在抗击“非典”和“新冠”疫情中作出了巨大的贡献。进一步挖掘和研究中医药这个宝库，继承和发展中医药文化，无疑是增强民族自信和文化自信的重要途径。为此，应《博览群书》杂志编辑部之邀，我们组织名家研撰了“听四大名著讲中医”这组文章，为正在与疫情顽强斗争的人们送去温暖与力量。

　　——马世年（西北师范大学文学院教授）、冉耀斌（西北师范大学文学院教授）

　　治病与《三国演义》的情节推进——“听四大名著讲中医”

　　◎ 汤静

　　《三国演义》是我国第一部长篇章回体小说，也是历史演义小说的开山之作，位居明代“四大奇书”之首。全书在描写群雄逐鹿、纵横捭阖、刀光剑影的政治斗争和军事战伐的同时，也描写了各种治病救人的故事，体现了丰富的中医药文化思想，涉及医学理论、疾病医药、治疗方法，以及养生保健等方面，有力地推动了故事情节发展，加深了情感氛围的营造，强化了作品主题的表达。

　　辨证施治，治病求本

　　“辨证施治”，是中医学理论体系的核心和精髓，即对病人的复杂症状进行观察和分析，综合判断病症，探求病机，从而采取有针对性的治疗方案。在“辨证施治”的过程中，必须遵循“治病求本”的宗旨。《黄帝内经》曾说：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本。”这一理论在《三国演义》中时有体现，第四十三回写诸葛亮为了联吴抗曹，随鲁肃赴东吴，张昭竟以言挑衅，讽刺挖苦他辅佐刘备后，不但没有使其发展壮大，反而更不如前。诸葛亮面对刁难，不为所动，笑曰：

　　譬如人染沉疴，当先用糜粥以饮之，和药以服之；待其腑脏调和，形体渐安，然后用肉食以补之，猛药以治之：则病根尽去，人得全生也。若不待气脉和缓，便投以猛药厚味，欲求安保，诚为难矣。

　　诸葛亮以病体衰弱来比喻刘备的困境，以用药、食疗之道来比喻治国大计。提出人患重病之后，身体抵抗力差，应当扶正固本，可先喝粥，服用平和之药；待病情好转，正气渐复，腹脏稍微调和，再以肉食进补，用猛药治之，便可祛除病根。反之，则很难保全性命，欲速愈而不达。此即中医常说的“病重者其药轻，病轻者其药重”，反映了古代中医辨证施治的智慧和经验。诸葛亮以治病作譬，雄辩滔滔，入情入理，义正词严，无懈可击，让东吴群儒折节叹服，最后促成“吴蜀联盟”，演绎了火烧赤壁的经典。

　　还有第四十九回，诸葛亮神机妙算巧借东风。彼时，吴蜀两国定下火攻曹营之计。正值隆冬，北风呼啸，周瑜在意识到盼东南风无异于守株待兔后，不禁气郁上升，昏倒在地，不省人事。中医认为心主血藏神，大惊会出现心气紊乱，气血失调，甚至精神错乱的症状。周瑜病倒的原因就是受到大惊的刺激，导致气血妄行，心悸不宁，兴奋和抑制系统失去平衡，才会口服凉药而全然无效。诸葛亮知其忧，认为“须先理其气，气若顺，则呼吸之间，自然痊可”，遂写下十六字药方，自言能于南屏山祭借东风。周瑜闻罢，气顺病消，霍然而安。诚然，此处对诸葛亮的才略虽有“神化”之嫌，却充分体现了中医“治病求本”的辨证施治理念。周瑜患疾是由“心病”，即盼东南风无望而起。诸葛亮施以“巧借东风”之良药，直达病灶所在，自然气顺而痊愈，此即所谓“心病须用心药医”之理。

　　由是观之，“辨证”的最终目的就是为了找到问题的根本症结。中医如此，治国亦如此，医国之道与医人之理是相通的。如果国家“肌体”不畅，显露“病象”，也应辨证施治，治病求本。正如王符《潜夫论》所言：“上医医国，其次下医医疾。夫人治国，固治身之象。”诸葛亮站在医者的角度探究治国之策，为相能经邦济世、修明政治，为医能悬壶济世、救死扶伤，是一位可以“医国”的“上医”。

　　疾病描写，务求真实

　　《三国演义》中许多疾病描写，都具有症候学意义上的真实性。既有触手可及的常见病，如董卓的肥胖症，司马昭的中风，孙策的金疮，关羽的痛风，张松的佝偻病，曹军的晕动病、水土不服等；也有层出不穷的疑难杂症，如刘备的痢疾，刘表的气疾，袁氏兄弟的吐血，曹休的疽疾，姜维的心绞痛，司马师的黑色素瘤等。其中，以瘟疫、刀箭外伤和情志病为主。

　　首先是瘟疫。瘟疫在《三国演义》中从出现之初就蒙上了些许悲剧色彩，牵出一个风雨飘摇的乱世。开篇第一回便毫不隐晦地陈述东汉末年天下大乱的成因，桓帝宠信宦官，杀戮名士。灵帝即位，又有曹节等人弄权，“以致天下人心思乱，盗贼蜂起”。就是在这样沉重的历史背景下，“中平元年正月内，疫气流行”。“疫气” 就是疫病、瘟病，或者瘟疫病，是一种传染性极强的外感疾病。巨鹿张角凭借微末的医术，还有一部融阴阳五行、谶纬算命等内容于一体的《太平要术》，普施符水，救治绝望无助的灾民，很多人便追随他起义。再如第八十五回叙写曹丕遣三路大军伐吴，数十万兵马被内外夹攻，大败。“时值夏天，大疫流行”，造成“马步军十死六七”的局面，魏军纵使有心再与东吴重新交锋，也实在乏力，无奈只能引军回洛阳。三国混战，民不聊生，瘟疫时刻伴随着这个多事之秋，成为影响战争胜负的因素之一。

　　其次是刀箭外伤。疆场上的厮杀和冷兵器的对决最容易引发骨折、脱臼及软组织损伤，甚至皮开肉绽而出血。第七回写孙坚攻打襄阳，单骑前往岘山，身中石、箭，多处受伤，脑浆迸流，寿止37岁。第九十九回孔明欲攻阴平、武都二城，派张苞、姜维等人前后围杀魏将郭淮、孙礼。张苞望见郭、孙二人弃马爬山而走，急忙追赶，不料连人带马跌入涧内。被后军救起时，头已跌破。无论是孙坚的“脑浆迸流”，还是张苞的“头已跌破”，均是暴力作用头部造成的脑外伤；第十八回夏侯惇与高顺、曹性交战，被射中左眼。第七十五回关羽中箭后，“归寨，拔出臂箭。原来箭头有药，毒已入骨，右臂青肿，不能运动”，摹写得栩栩逼真、有声有色，着意渲染刀光剑影下受伤者的各种面容、行止举动，读来有身临其境之感。

　　最后是情志病。中医将喜、怒、忧、思、悲、惊、恐七种情绪称为“七情”，一个人若情志过极，就会阴阳失调，进而气血不畅，最终引发腑脏之疾。《三国演义》中有很多因为情绪波动而致病，甚至死亡的例子。如第十三回，杨彪、朱儁力劝横行无忌的郭汜，却险被监禁。杨彪对朱儁说：“为社稷之臣，不能匡君救主，空生天地间耳！”言罢，二人抱头痛哭，昏绝于地。朱儁回家成病而死；第二十三回，国舅董承见曹操依仗武力骄横恣肆，却无计可施，只能长吁短叹，最终感愤成疾；第一百四回，李严听闻诸葛亮病逝，“亦大哭病死”。此外，周瑜生气吐血而亡是“怒则气上”，诸葛亮心力交瘁而早亡是“思则气结”，夏侯杰被张飞一喝吓得肝胆碎裂是“惊则气乱”。

　　治疗方法，各具特色

　　中医在与各类疾病抗争的过程中，围绕着以辨证施治为特点的理论体系，逐渐衍生出砭、针、灸、药四种治疗方法，尝试通过疏通经络穴位，启动脏腑原有的功能。《三国演义》中常用的方法是外科手术和内服汤药，在文化传承中创新，在潜心探索中精进。

　　首先是外科手术，集中呈现在医技精湛的华佗身上。第七十八回，曹操遍求良医治疗风疾，华歆在举荐华佗时说：

　　其医术之妙，世所罕有。但有患者，或用药，或用针，或用灸，随手而愈。若患五脏六腑之疾，药不能效者，以麻肺汤饮之，令病者如醉死，却用尖刀剖开其腹，以药汤洗其脏腑，病人略无疼痛。洗毕，然后以药线缝口，用药敷之，或一月，或二十日，即平复矣。其神妙如此！

　　华歆盛赞其擅长针灸、贴敷，精于手术，还发明了麻醉剂“麻沸散”。有了先前“治愈周泰金疮”“为关羽刮骨疗毒”的铺垫，华佗为曹操诊脉视疾便顺理成章。虽然华佗的“开颅取涎”方案最终没有被采纳，反倒为曹操的疑心所致而屈死狱中，但这位杏林巨子的精湛医术却永远令人叹服和钦佩。

　　其次是汤药。《三国演义》对一些药材的性质、用途有准确的表述，用方纯熟。有“蒜齑”，一种用捣碎了的蒜浸醋做成的酸菜。第七十八回讲述华佗遇人有饮食不下之病，令其饮用三升蒜齑汁，吐蛇一条，病愈。此处的“蛇”是一种寄生虫，“蒜齑”就是杀虫的良药。华佗对寄生虫病的病因也有正确认识，即“多食鱼腥，故有此毒”。还有“诸葛行军散”（又名武侯行军散）也颇有疗效。第八十八回描写诸葛亮亲征孟获，时值五月，天气异常酷热，蜀中差马岱押运解暑药和粮食至军营。据考证，马岱带来的解暑药就是诸葛亮亲自配制的“诸葛行军散”。据《中医大辞典》载，此药为淡橙黄色粉末，气芳香，味辛、凉，由犀牛黄、麝香、冰片等八味药材按比例研磨、混匀而成。适用于中暑昏晕、心腹烦闷等症。还有“薤叶芸香草”治疗瘴气的记载。第八十九回记述蜀兵征战南蛮，山险岭恶，黄昏时分，烟瘴大起。诸葛亮在老叟的指点下，采得“薤叶芸香草”，军士口含一叶后，瘴气不侵。中医认为，芸香草味辛、微苦，有止咳平喘、祛风利湿的功用。

　　养生保健，以治未病

　　“养生”思想与中国传统文化中的忧患意识一脉相承。《黄帝内经》有言 ：

　　圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？

　　这意谓人从生命开始就要注意养生，在没有发生疾病的状态下，预先采取养生保健措施，才能延缓衰老和防病于未然。《三国演义》所描述人物的日常养生状态比较斑驳，养生方法也不成体系，主要体现在以下三个方面：

　　首先是饮食养生。古人云：“安身之本，必资于食。”食物种类繁多，所含营养成分和气味亦不同。为了实现“延年益寿”的目标，需要合理调配，全面均衡地摄取食物，主味薄，少厚味，忌偏食、多食。第十四回曹操入宫议事，见正议郎董昭眉清目秀，神采飞扬，遂向董昭请教养生之奥秘，对曰：“某无他法，只食淡三十年矣。”董昭所说的“食淡”，一是少荤为淡，二是少盐为淡。这样的饮食秘笈看起来稀松平常，却是养生追求的高境界，与道家所提倡的“恬淡为上，胜而不美”之说相通。道家认为人乃禀天地之气而生，万事万物都要顺其自然，不能人为斧凿。反映在饮食上，就是追求淡味。

　　其次是方药养生。历代不少帝王都痴迷于“仙方”，以求长生不老。第一百五回载，魏明帝曹睿刚即位三年，便一意孤行，在许昌大兴土木，修“芳林园”，以期与神仙往来，获长生不老之方。博士马钧奏道：“汉朝二十四帝，惟武帝享国最久，寿算极高，盖因服天上日精月华之气也。尝于长安宫中建柏梁台，台上立一铜人，手捧一盘，名曰‘承露盘’，接三更北斗所降沆瀣之水，其名曰‘天浆’，又曰‘甘露’。取此水用美玉为屑，调和服之，可以返老还童。”长生不老自是不可能，但从另一个角度来看，其中蕴含着积极的重人贵生的理念，丰富了中医防止早衰、延年益寿的实践及方法。

　　最后是睡眠养生。中医认为，睡眠是人体阴阳自我调节的一种表现，既能还精养气，还能健脾益胃。世人大都称颂诸葛亮的神机妙算，却很少关注他的养生方式——充足的睡眠。早年隐居隆中，诸葛亮过着躬耕陇亩的田园生活，且深谙睡眠之道。他称自己为 “南阳有隐居，高眠卧不足”，旁人言他是“柴门半掩闭茅庐，中有高人卧不起”。然而，处于苍凉乱世，他这条“龙”怎能安卧？无非欲借“睡”来韬光养晦而已。拥有充足的睡眠时，诸葛亮面如冠玉，容貌甚伟。走出茅庐后，身居丞相要职，日理万机，常常寝不安席，最后忧劳成疾。他的早逝愈发说明如果睡眠质量不佳，会对健康造成威胁。

　　《三国演义》属于典型的世代累积型小说，是数辈人共同参与创作的结果。罗贯中将古今之事于谈笑间娓娓道来的同时，也在人物沉浮的字里行间传播中医经典、弘扬中医技艺。但需要强调的是，此书中与中医文化相关的记载和描述，并非局限于历史事件的简单重复和虚构世界的艺术创作，还饱含着作者对社会纷乱、人民疾苦惋惜、喟叹的情感温度。可以说，中医文化作为传统文化的瑰宝，让《三国演义》中“乱世无太平，乱世无长寿”的主题线索更加富有情节性，同时也给予了读者别样的阅读体验和有益的人生思考。

　　（作者系西北师范大学文学院讲师）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）